Prévenir la désinsertion professionnelle « * » indique les champs obligatoires Personne concernéeIdentité(obligatoire)* Prénom Nom Nom de naissanceN° de sécurité socialeAdresse postale Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Téléphone(obligatoire)*E-mail Date de naissance(obligatoire)* JJ slash MM slash AAAA Sa situation actuelle(obligatoire)* En arrêt maladie En arrêt AT/MP En poste Son emploi(obligatoire)* Privé Public ETT Travailleur indépendant Poste occupéAncienneté dans l’entrepriseNature du contratTemps de travailEmployeurIdentité(obligatoire)* Prénom Nom Téléphone(obligatoire)*E-mail(obligatoire)* Nom (raison sociale)(obligatoire)*Numéro adhérent(obligatoire)*Adresse du siège Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Adresse du lieu de travail du salarié Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Motif de la demande(obligatoire)*Risque fragilité Sortie / EmploiL'état de santé engendre des difficultés socialesDemande d’information sur la Prévention de la Désinsertion ProfessionnelleDemande d’action sur la Prévention de la Désinsertion Professionnelle en entreprisePolitique de confidentialité(obligatoire)* En soumettant le formulaire, j’accepte que les informations saisies soient utilisées et conservées dans le cadre de ma demande d’information et de la relation commerciale.Les informations qui vous concernent sont destinées exclusivement au traitement de votre demande. La base légale du traitement est l’article 6 (1) du règlement général sur la protection des données – RGPD. Elles sont conservées conformément à la réglementation et accessibles uniquement aux personnes habilitées. Vous pouvez exercer vos droits (accès, rectification, effacement, opposition) auprès de notre DPO [dpo@apst.fr]. Plus d’informations dans notre Politique de confidentialité.
